Firma: *

Adresa:

IČO:

Kontaktní osoba: *

Telefon: *

E-mail: *

Provozovna / místo opravy

Adresa opravy: *

Kontaktní osoba: (pokud je stejná - nevyplňujte)

Telefon:

E-mail:

Dispozice,umístění stroje (patro, výtah, stěhováci atp.):

Označení stroje

Typ: *

Výrobní číslo:

Příslušenství:

Stroj v záruce:

ano ne

Leasingová smlouva:

Popis vady:*

Přiložené fotografie:

Spam (vyplňte prosím číslici 7 - ochrana proti spamu):*